Traduzido do original "Trauma and Resilience in Women Diagnosed with Breast Cancer: A Transactional Analysis Perspective" de Elvin Aydin*

Resumo
Este artigo descreve um estudo fenomenológico realizado com pacientes da Unidade de Mama do Hospital Universitário Marmara em Istambul, Turquia, para entender a psicologia de mulheres com câncer de mama. Além disso, o estudo teve como objetivo fornecer uma perspectiva diferente do porque os estudos psicológicos existentes sobre o câncer de mama produzem resultados contraditórios ou inconsistentes. Foi utilizado o Método Interpretativo Narrativo Biográfico (Wengraf, 2001), e a análise de entrevistas com quatro mulheres com carcinoma ductal invasivo sugeriu que elas compartilhavam seis características e uma sequência de quatro estressores da vida em intervalos previsíveis da infância à idade adulta, sendo o quarto o trauma de ser diagnosticada com câncer de mama.
As perspectivas analíticas transacionais psicanalíticas e relacionais oferecem uma possível explicação para esses achados e uma estrutura clínica para o tratamento de mulheres com câncer de mama.
Devem ser consideradas as vantagens e limitações deste tipo de estudo.
 
Estudos sobre fatores psicológicos relacionados ao câncer de mama
A causa do câncer de mama ainda é desconhecida, embora um número de fatores seja reconhecido por aumentar o risco de desenvolver a doença.
Esses fatores incluem idade avançada, ter um parente de primeiro grau com câncer de mama, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade (nunca ter ficado grávida), ter o primeiro filho em idade avançada, estar acima do peso após a menopausa, alguns tipos de doenças benignas nas mamas, uso prolongado de terapia de reposição de estrógenos após menopausa (Bleiker & Van der Ploeg, 1999). Ainda assim, Madigan, Ziegler, Menichou, Byne, e Hoover  (1995) estimaram que nos Estados Unidos apenas 49% dos casos de câncer de mama podem ser explicados pelos atuais fatores de risco conhecidos. 
 
A idéia de que possa haver fatores de risco inexplicáveis na etiologia do câncer de mama levou muitos pesquisadores a investigar possíveis fatores psicológicos. Além disso, um grande número de tumores de câncer de mama é sensível a hormônios, o que sugere que fatores psiconeuroimunológicos podem influenciar o desenvolvimento e a progressão de tais tumores (Hermanson, Spiegel e Stein 1998).
 
Possíveis conexões entre o câncer de mama e um número de variáveis têm sido amplamente pesquisadas. Uma vasta gama de estudos sugere que certos fatores de personalidade parecem predispor alguns indivíduos a desenvolver câncer mais rapidamente ou a progredir mais depressa entre os estágios (Temoshok, 1987).  Esses fatores podem ser resumidos como dificuldade de expressar emoções (Cooper& Farragher, 1993; Greer & Morris, 1975; Morris, Greer, Pettingale, & Watson, 1981), uma tendência para sentimentos de desamparo/impotência e desesperança (Greer, Morris, & Pettingale, 1979; Watson, Homewood, Haviland, & Bliss, 2005), e certos traços de personalidade e estilos de lidar com situações de stress que frequentemente indicam um estilo repressivo de enfrentamento ou Tipo C de personalidade (Bonanno & Singer, 1990; Dattore, Shontz, & Coyne, 1980; Grossarth-Matticek, Siegrist, & Vetter, 1982; Jensen, 1987; Kneier & Temoshok, 1984;Temoshok, 1987; Temoshok & Fox, 1984; Watson, Pettingale, & Greer, 1984).
(Mais info sobre o tipo C de personalidade em https://amenteemaravilhosa.com.br/tipos-personalidade-tornam-unico/).
 
Entretanto, dois amplos estudos prospectivos que observaram o efeito de certos fatores - como ansiedade, raiva, depressão, racionalidade, anti emocionalidade, expressão e controle das emoções (Bleiker, Van der Ploeg, Hendriks, & Ader, I996) - e o impacto do stress cotidiano na primeira incidência de câncer de mama (Nielssen, Zhang, Kristensen, Netterstrom, Schnohr, & Gronbaek, 2005) reportaram relação inexistente ou fraca entre fatores de personalidade citados e stress cotidiano e o início do primeiro câncer de mama.
 
A crença de que o aparecimento do câncer pode estar associado a experiências estressantes da vida tem sido discutida na literatura médica ocidental desde os primeiros tempos (Protheroe, Turvey, Horgan, Benson, Bowers, & House, 1999). Os resultados da pesquisa sobre eventos estressantes da vida e câncer, no entanto, têm sido bastante contraditórios. Enquanto Chen et al (1995), Geyer (1991), Lillberg, Verkasalo, Kaprio, Teppo, Helenius e Koskenvuo (2003), Price et al. (2001) e Ramirez, Craig, Watson, Fentiman, North e Rubens (1989) relataram uma ligação positiva entre eventos estressantes da vida e o aparecimento ou reincidência do câncer de mama, estudos de Protheroe et al. (1999), Petticrew, Fraser e Regan (1999) e Barraclough, Pinder, Cruddas, Ormond, Taylor e Perry (1992) não confirmaram esses achados.

Pesquisas sobre a possível ligação entre depressão pré-mórbida e câncer também sugerem que diferentes estudos relatam achados contraditórios.
Enquanto Hahn e Petitti (1988) e Dattore et al. (1980) não relataram associação entre depressão pré-mórbida e aparecimento de câncer, Schekelle et al. (1981) encontraram uma correlação significativa entre a morte por câncer e os escores anteriores de depressão.
 
Um dos indicadores mais importantes de que existe uma associação entre aspectos psicológicos e câncer é o efeito da psicoterapia em pacientes com câncer. Um dos estudos de referência nessa área foi conduzido por Spiegel, Bloom, Kraemer e Gottheil (1989). Eles estudaram o efeito da intervenção psicossocial no tempo de sobrevida de 86 pacientes com câncer de mama metastático prospectivamente. Durante a intervenção de um ano, um grupo de pacientes (N = 50) participou regularmente de sessões semanais de psicoterapia, enquanto os pacientes do grupo controle (N = 36) não. Ambos os grupos receberam atendimento oncológico padrão, que consistia em cirurgia, radioterapia e quimioterapia. As mulheres no grupo de psicoterapia sobreviveram em média 18 meses a mais do que o grupo de controle. Além disso, os pesquisadores também descobriram em um acompanhamento de 10 anos que três dos pacientes do grupo de psicoterapia ainda estavam vivos, enquanto todos os pacientes do grupo de controle haviam morrido. Não houve diferença significativa nos resultados quando eles controlaram o estágio da doença no momento da entrada no estudo, quimioterapia, radioterapia e avaliações psicológicas realizadas antes da intervenção.
A única variável encontrada para afetar o tempo de sobrevivência acabou sendo a participação nas sessões semanais em grupo.

Spiegel et al. (2007) replicaram este estudo seminal sobre os efeitos da terapia intensiva em grupo no tempo de sobrevida de pacientes com câncer de mama metastático. No entanto, o efeito da psicoterapia no tempo de sobrevida não foi encontrado no estudo posterior; isto é, sua descoberta anterior de que uma maior sobrevivência estava associada à terapia de grupo expressiva de suporte não foi replicada.

Portanto, pode-se argumentar que ainda não há evidências suficientes para mostrar que os chamados "fatores psicossociais" desempenham um papel significativo na etiologia ou no prognóstico do câncer de mama (Bleiker e Van der Ploeg, 1999). Apesar da ênfase em pesquisas anteriores sobre possíveis aspectos psicológicos da etiologia e prognóstico do câncer de mama e do câncer em geral, permanecem problemas metodológicos. Entre eles, estão as dificuldades de conduzir estudos prospectivos e controlar várias variáveis confusas.

A maioria dos principais estudos psicológicos sobre câncer de mama é baseada em características externas e observadas da vida psíquica ou mental, incluindo aspectos de personalidade, caráter ou comportamento. No entanto, esses estudos não consideram as construções, as histórias, as percepções e as fantasias subjetivas subjetivas e conscientes do indivíduo. Para fazer isso, é necessária uma investigação qualitativa e fenomenológica relacionada principalmente à subjetividade - um processo intrínseco ao pensamento psicanalítico e às abordagens analíticas transacionais relacionais, não capturadas em estudos psicológicos anteriores.
Assim, talvez os resultados inconsistentes de estudos psicológicos anteriores relacionados ao câncer de mama possam ser atribuídos ao uso de medidas definidas e observadas externamente para obter relatos subjetivos de experiências.

Além disso, a maioria das pesquisas psicológicas concentra-se em investigar a existência ou ausência de certos traços de personalidade em uma seção transversal de uma população. Contudo, traços, como afetos, podem assumir diferentes formas e intensidades de expressão, baseados nos relacionamentos intra e interpessoais únicos e experiências de vida de cada pessoa. Portanto, os conceitos investigados pelos pesquisadores psicológicos são construções dinâmicas e precisam ser entendidos no contexto da história de vida de cada pessoa.
Por último, mas não menos importante, o câncer de mama é um fenômeno altamente complexo. A causa não pode ser reduzida apenas a fatores psicológicos. Esta pode ser a razão pela qual os resultados de estudos psicológicos sobre câncer de mama foram inconsistentes e / ou contraditórios até agora. No entanto, compreender as experiências fenomenológicas de pacientes com câncer de mama pode auxiliar no delineamento de fatores etiológicos e prognósticos. No mínimo, isso pode nos ajudar a fornecer um melhor suporte psicológico para as pessoas com câncer de mama durante esse período traumático de suas vidas.
 
Para aprofundar nosso conhecimento nessa área, conduzi um estudo psicanalítico qualitativo com mulheres que tiveram câncer de mama para explorar suas construções dinâmicas com o objetivo de melhor entender suas perspectivas.
 
Método
O estudo foi realizado na Unidade de Mama do Hospital Universitário Marmara, em Istambul, Turquia. As participantes eram mulheres entre 30 e 50 anos, todas nativas da Turquia.

Um método de amostragem intencional (Silverman, 2001) foi utilizado para selecionar seis participantes. Embora o tamanho pequeno da amostra não seja atípico em muitos projetos de pesquisa qualitativa, cria preocupações sobre a generalização e a representatividade da amostra. Na pesquisa qualitativa, uma maneira de abordar essas preocupações é usar amostragem proposital e teórica (p. 249). Amostragem objetiva significa que os casos específicos são selecionados porque acomodam certos recursos ou processos que o pesquisador deseja investigar (p. 250); amostragem teórica refere-se à escolha dos casos que se encaixam na teoria em que o estudo se baseia (p. 251). Outro fator importante que precisa ser enfatizado aqui é que este estudo de pesquisa foi sobre construção de hipóteses e não sobre teste de hipóteses. Portanto, as preocupações com generalização são reconhecidas como limitações naturais, que serão discutidas mais adiante neste artigo.
 
Os critérios de amostragem utilizados para este estudo incluíram ter sido diagnosticada com carcinoma ductal invasivo e ter completado o ciclo inicial de tratamento de cirurgia, radioterapia e / ou quimioterapia por pelo menos 6 meses e no máximo 24 meses antes das entrevistas. Escolhi mulheres que haviam terminado o tratamento recentemente para minimizar a influência de outros tratamentos médicos e também porque esse período foi sugerido como um período de aumento do estresse (Stanton et al., 2000). Além disso, durante o estudo piloto, concluí que a janela de 6 a 24 meses após o ciclo inicial de tratamento era ótima porque as entrevistadas já tinham tempo para refletir sobre o que havia acontecido com elas. Geralmente, durante esse período, alguma forma de normalidade foi restaurada para esses pacientes.

Existem pelo menos quatro tipos de câncer de mama e cada um tem diferentes subcategorias subjacentes. Isso não foi visto como um possível fator de confusão em estudos anteriores. No entanto, o diagnóstico de diferentes tipos de câncer de mama pode levar a diferentes processos psicológicos. Portanto, apenas as pacientes com carcinoma ductal invasivo foram escolhidas como entrevistadas para este estudo. As pacientes com um histórico de problemas de saúde mental ou abuso de substâncias e com metástases conhecidas também foram excluídas para evitar possíveis fatores de confusão.
 
As participantes foram selecionadas no banco de dados do Hospital Universitário Marmara pelo cirurgião de mama consultor. Ela estabeleceu contato inicial com as pacientes e as informou sobre o estudo. Entrei em contato com as pacientes que concordaram em participar do estudo e as convidei para uma entrevista. Relatos genuínos de suas experiências vividas foram elicitados e foram feitos esforços para proporcionar uma atmosfera de entrevista na qual elas pudessem se associar livremente. Isso ofereceu um ambiente relacional de suporte no qual elas poderiam articular sentimentos e conceitos que poderiam ser subjetivamente construídos e intersubjetivamente compreendidos. A principal questão de pesquisa do estudo foi, então, centrada na existência de fatores comuns nas experiências subjetivas de vida de mulheres com câncer de mama (carcinoma ductal invasivo).

Uma entrevista delineada com base no Método Interpretativo Narrativo Biográfico foi usada para obter e provocar o storytelling. O modelo foi escolhido para que as estruturas implícitas das narrativas pudessem ser destacadas. Isso ajuda a desviar a atenção das defesas das participantes para as Gestalts de suas histórias. Isso também me permitiu maior acesso às premissas não declaradas, bem como as explícitas, dos significados, raciocínio e padrões de ação e inação do participante. Isso facilitou a auto-reflexão e permitiu perguntas sobre as histórias vida das entrevistadas de maneiras subjetivas. O método se assemelha à técnica de livre associação de Freud. Todas as entrevistas eras abertas, foram gravadas e transcritas.
 
O BNIM (Método Interpretativo Narrativo Biográfico) consiste em 3 subsessões. Durante a primeira, a resposta primária do entrevistado é determinada por uma única questão que convida à narrativa, que não é interrompida pelo entrevistador de nenhuma maneira durante a subsessão. 
Porque eu estava interessada em observar as histórias de vida de mulheres com câncer de mama, escolhi uma questão que era completamente aberta voltada para obter a história do participante: "Gostaria que você me contasse sua história de vida, todos os eventos e experiências que foram importantes para você. Comece de onde quiser. Por favor leve o tempo que precisar. Eu ouvirei, e não irei interromper; Irei apenas fazer anotações para mais tarde." (Wengraf, 2001, p. 119).
 
Durante a segunda subsessão, pedi mais informações sobre os tópicos que foram levantados na narrativa inicial, seguindo estritamente a ordem em que apareceram e usando a linguagem (em termos de discurso) da entrevistada. Essas questões se assemelham à Avaliação da Vinculação do Adulto na qual as perguntas sobre a narrativa suscitam eventos e instâncias específicos aos quais o entrevistado é solicitado à fornecer auxílio à um determinado tópico.
 
A terceira e última subsessão pode, portanto, ser vista como uma entrevista separada. Tecnicamente é estruturada pelo entrevistador, em contraste com as duas primeiras subsessões, e os tipos de perguntas não se restringem a questões narrativas ou formatos abertos. Neste estudo, as respostas dos participantes às questões da terceira subsessão não foram levadas em consideração na análise dos dados porque a maioria dessas perguntas já tinha sido respondidas longamente durante a primeira e segunda subsessões. Além disso, as poucas questões restantes que perguntei foram respondidas com um curto "Sim" ou "Não" e não foram suficientemente explicativas. Finalmente, o objetivo do estudo foi alcançar as estruturas profundas da subjetividade dos participantes, e os resultados mostraram que esse foi melhor alcançado por uma análise temática de campo. 
 
A análise de dados do método BNIM é construída de forma que a atenção não é apenas direcionada para os conteúdos das entrevistas mas também para como essas histórias são contadas de forma que o entrevistador possa melhor explorar os pontos de vista subjetivos dos participantes.  Ao contrário de alguns métodos qualitativos, a abordagem BNIM envolve um método relativamente rigorosamente definido e sequenciado de análise de dados. A descrição da análise de dados apresentada neste artigo deriva do trabalho de Rosenthal e Rosenthal (conforme citado em Wengraf, 200 I, p. 231).
Fischer (como citado em Breckner, 1998, p. 92) postulou que os procedimentos de interpretação do BNIM abordam a relação entre a vida passada, presente e futuro antecipado do sujeito, na qual as experiências biográficas relevantes são ligadas em um padrão temporal e tematicamente consistente em cinco etapas:
I. A análise dos dados biográficos (BOA), destinada a abordar a cronologia das experiências na vida vivida
2. A análise do texto da entrevista em uma análise temática de campo (AFT), com o objetivo de reconstruir os princípios estruturantes da história de vida (isto é, sua "gestalt")
3. A análise da história do caso, com o objetivo de abordar como os eventos foram vivenciados no passado e como os padrões de orientação e interpretação se desenvolveram geneticamente a partir dessas experiências passadas
4. A microanálise, com o objetivo de analisar em profundidade a inter-relação entre experiências passadas e sua apresentação (concentrando-se em pequenos textos selecionados) e de verificar hipóteses anteriores
5. Uma discussão contrastante das inter-relações entre as histórias da vida, com base nos resultados das etapas anteriores da análise, com o objetivo de formular uma hipótese estrutural sobre o princípio de como a história da vida (ou experiências vividas específicas do passado) e a história da vida (ou a apresentação de experiências específicas no presente) estão conectadas (Breckner, 1998, p. 92)

Segundo o BNIM, a primeira subsessão é a mais significativa em termos de acesso à subjetividade dos participantes. Além disso, considerando a profundidade dos procedimentos analíticos, os treinadores do BNIM recomendam a análise completa de uma entrevista que o pesquisador julgue refletir a norma entre outras entrevistas e contrastando-a com outra entrevista que é considerada fora do padrão. Em meu estudo, fui além dos requisitos mínimos do BNIM para analisar uma norma e uma entrevista de contraste. Em vez disso, quatro das seis entrevistas que fiz foram traduzidas com cuidado (por mim) do turco para o inglês, a fim de manter todos os recados, declarações erradas e assim por diante. Em seguida, foram analisadas as quatro entrevistas. Duas foram então selecionadas para representar a norma, e as duas entrevistas restantes foram tratadas como casos de contraste. O restante da entrevista foi transcrito, mas não traduzido e não analisado.
Foram analisadas em profundidade duas entrevistas (uma norma e um caso de contraste), ou seja, tanto os dados biográficos quanto as análises temáticas de campo. Para o segundo conjunto de duas entrevistas, apenas uma análise temática de campo foi realizada.
Os instrutores do BNIM argumentam que a análise de campo temática é o aspecto mais importante da análise de dados do BNIM para acessar as estruturas profundas da subjetividade e, portanto, é suficiente para usar sozinho em casos de contraste.
 
Wengraf (2001) argumenta que cada pesquisador individual tem certas limitações em relação à objetividade com base em sua própria história pessoal. Portanto, a discussão (que constitui o segundo estágio) de dados biográficos e análises temáticas de campo é essencialmente executada por um painel de pelo menos três pessoas. Quanto mais diferentes forem os membros do painel, maior será a probabilidade de o resultado da análise ser objetivo.

A importância de ter um painel de pelo menos duas pessoas além do pesquisador é acentuada pelo princípio do abdução, que dita o maior número possível de hipóteses a serem construídas sobre cada dado. Para expandir além das hipóteses que nossa intuição, conhecimento e senso comum normalmente nos proporcionariam e nos restringiriam, é importante a contribuição de outras pessoas de diversas origens.

No estudo descrito aqui, os membros do painel foram recrutados tanto em saúde mental quanto em outras profissões. Foram realizadas seis sessões de painel com 10 indivíduos, incluindo quatro homens e seis mulheres de sete países diferentes - Turquia (3), Inglaterra (1), Finlândia (1), Escócia (I), Guiana (1), Portugal (2), e Grécia (1) - que eu diria que forneceu ao estudo um maior grau de validade consensual.
 
Conclusões e Discussão
Nesta seção, os resultados da pesquisa são apresentados seguidos de uma discussão das explicações clínicas propostas. Isso é consistente com uma pesquisa qualitativa para entender as experiências dos participantes.
 
Os quatro participantes que tiveram suas entrevistas analisadas revelaram uma atitude em comum na forma que interpretavam, acomodavam e assimilavam suas histórias de vida. A análise detalhada das entrevistas me permitiram articular seis características dessa atitude:
1. Crença em sua própria maldade inerente
2. Perda não reconhecida (de sua bondade inerente)
3. Manutenção de sentimentos como raiva e tristeza fora da consciência
4. Investimento em ser desamparada e sem poder
5. Promoção de uma auto-imagem de onipotência
6. Urgência em cuidar dos outros
 
Além disso, quatro estressores consecutivos foram identificados na narrativa de todos os participantes. A importância dos estressores não decorreu de sua gravidade (por exemplo, não da perda de um filho ou de um ente querido, etc.), mas de seu impacto subjetivo nos participantes e de como eles influenciaram os sentimentos, pensamentos e comportamentos das mulheres. Esses eventos da vida, embora interpretados retrospectivamente, parecem relevantes para a compreensão das defesas psíquicas dos pacientes com câncer de mama, à medida que mudam ao longo de suas vidas.
Isso pode esclarecer importantes mecanismos psíquicos durante e após o tratamento. As análises das entrevistas sugeriram que cada estressor da vida acionava e corroborava certos mecanismos de defesa nos participantes.

O primeiro estressor de vida envolveu um evento de vida que foi vivenciado por todas as participantes durante o final da infância / início da adolescência; instigou uma experiência subjetiva de ruptura, separação e rejeição. Essa experiência surgiu como o momento em que as participantes conscientemente se sentiram Não OK e que essa Não Okeidade era inerente. Parecia estar associado a ter expressado sentimentos negativos e necessidades emocionais e, como resultado, sentir que o resultado negativo do primeiro evento de vida era ocasionado pela própria mulher. Como consequência, os participantes mobilizaram um conjunto de estratégias de enfrentamento, todas voltadas para evitar que a maldade interna fosse vista pelos outros. Isso foi exemplificado por subsequentemente não expressar necessidades emocionais e sentimentos como a raiva e tristeza. As participantes acreditavam que, se elas agissem de acordo com seus sentimentos ou necessidades, quaisquer resultados negativos poderiam expor sua maldade interna.
Elas se engajaram em um tipo de defesa que eu chamo de "o ciclo de segurança".
Dentro da dinâmica do ciclo de segurança, as participantes acreditavam que sua sobrevivência dependia de feedback positivo do Outro significativo. Assim concentraram-se em manter bons relacionamentos, mesmo que experimentassem sentimentos negativos ou necessidades que fossem contrárias ao Outro. Visto da perspectiva da estrutura da Cathexia na Análise Transacional, o ciclo de segurança envolve uma simbiose de segunda ordem particular (Schiff et al., 1975). Os processos das participantes do estudo aqui descritos contrastaram com os dos outros significativos em suas vidas. Sua C2 (Estado de ego Criança formada) continha um objeto predominantemente ruim, ou principalmente um P1- (Pai primitivo negativo, eletrodo ou Pai ogro/Mãe bruxa) e A1- (Adulto na criança negativo), e a C2 do outro significativo era vista como constituindo um objeto predominantemente positivo, ou P1+ (Pai primitivo positivo, Elfo/Fada) + A1+ (Adulto na criança positivo ou Pequeno Professor). No ciclo de segurança, as participantes cuidavam dos outros de maneira constante e onipotente. Em troca, elas esperavam que a aprovação ou gratidão dos outros lhes proporcionasse formas de bondade.
 

O segundo estressor de vida constituiu uma situação de longo prazo (pelo menos 10 anos) na qual a atitude da participante era de rendição altruísta e aceitação, em vez de um espírito de luta.
A análise detalhada das entrevistas indicou que as participantes acreditavam que poderiam alcançar o arrependimento suportando tais dificuldades de maneira altruísta e ao fazê-lo, com sorte, reverter a maldade inerente (ou não OKeidade) que elas sentiram fundamentada pelo primeiro evento de vida traumático.
A análise das entrevistas mostrou que o segundo estressor de vida reforçou o investimento emocional das entrevistadas em serem desamparadas e devotadas ao Outro diante dos desafios da vida. Uma crença fundamental surgiu de que, se permanecessem indefesas, não teriam que se encarregar de situações nas quais tomar uma decisão poderia resultar em consequências negativas. Tal resultado poderia não apenas expor sua maldade inerente aos outros, mas também fornecer-lhes a prova de que elas realmente eram ruins. Essa impotência também se manifestou em suas defesas, que tendiam à reparação maníaca. Por exemplo, uma das participantes relatou que ela viveu com uma sogra difícil por anos. Mas, em vez de discutir com o marido e pedir-lhe que levasse a mãe para outro local ou para a casa da cunhada, concentrou-se em ser uma excelente dona de casa. Assim, o mais importante indício do segundo estressor foi o reforço e manutenção dos sistemas de crenças das participantes. 
 
Isso é consistente com o funcionamento do sistema de Rackets, como descrito por Erskine e Zalcman (1979). Eles definiram Rackets como "um sistema de crenças, pensamentos e ações distorcidas e auto-reforçadas mantidas por indivíduos ligados ao script" (p. 53). Eles identificaram a necessidade de três componentes inter-relacionados e interdependentes de um sistema de  Rackets: crenças e sentimentos de Script, expressão do Racket, e memórias reforçadoras. No meu estudo, as crenças dos Scripts das participantes centraram-se na crença central de que elas eram ruins e que poderiam prejudicar outras pessoas expondo sua maldade. Elas acreditavam que os outros eram bons, ao contrário de si mesmas, e que se fossem vistas por outros, esses indivíduos não as amariam. Assim, como orientação para a vida, as participantes sentiram que precisavam cuidar dos outros para serem apreciadas e nunca deviam expressar suas próprias necessidades ou sentimentos. Embora pouco se saiba sobre as histórias da primeira infância das participantes, os dois primeiros estressores da vida pareciam evocar ou reforçar experiências negativas da primeira infância de terem sido constrangidas por expressar necessidades e sentimentos como Raiva e mágoa. Com base nessas descobertas, um provável sistema de Racket padrão para essas mulheres é proposto, como mostra a Tabela I.
 
Tabela 1
Provável Sistema de Disfarces (Rackets) das Participantes
Crenças/Sentimentos do Script Manifestações dos Disfarces Memórias reforçadoras
1. A respeito de si mesma
Crença fundamental: Eu sou má.
Crença de apoio: Eu posso prejudicar os outros com minha maldade.

1. Comportamentos observáveis
Agrada os outros.
Desamparada/impotente.
Reparação maníaca.
Atende às necessidades dos outros.

 

1. Vergonha na primeira infância

2. A respeito dos outros
Crença fundamental: Eles são bons.
Crença de apoio: Se eles verem meu verdadeiro eu, não vão me amar.

 

2. Experiências internas reportadas
Preocupação, culpa.
2. Primeiro estressor de vida
3. A respeito da vida
Crença fundamental: Uma forma de ser boa é tomar conta dos outros.
Não expresse suas necessidades e sentimentos.
3. Fantasias
Não ser descoberta por ser inerentemente má.
Ser valorizada pelos outros por ser prestativa.
3. Segundo estressor de vida
(estressor contínuo por pelo menos 10 anos na vida de cada participante)
 
Embora os eventos que constituíram estressores possam parecer não relacionados, a análise das entrevistas confirmou que o terceiro estressor de vida instigou uma repetição do trauma do primeiro estressor de vida. Internamente, as participantes experimentaram subjetivamente ambos os estressores da mesma forma e, assim, confirmou seu sentimento de maldade inerente. Como as participantes tentaram evitar esse resultado adaptando as defesas mencionadas ao longo da vida adulta, a repetição dos resultados indesejados do primeiro evento de vida indicou fracasso, o que constituiu um ponto de virada importante em suas vidas. Agora elas achavam que haviam fracassado e, portanto, começaram a esperar perseguição dos outros, em vez de reconhecimento de sua bondade. Isso ocorreu porque elas sentiram que haviam falhado em cuidar dos outros, haviam exposto sua própria maldade inerente e poderiam ter realmente prejudicado outros.
Esse estágio marcou o colapso do "ciclo de segurança" e pressagiou o início da depressão. Como conseqüência, devido à expectativa de perseguição de outras pessoas, essas sobreviventes de câncer de mama também tendiam ao isolamento. Para a mulher descrita anteriormente, que morava com sua complicada sogra, seu terceiro estressor na vida ocorreu quando ela viajou para os Estados Unidos para o nascimento de seu neto. Durante esse período, a sogra teve que ficar com a cunhada, que não queria ficar com a própria mãe e providenciou que ela fosse acomodada em uma casa para idosos. Lá, a sogra morreu em um mês. A participante do estudo percebeu isso como seu próprio fracasso; ela acreditava que sua decisão de ir embora havia causado a morte de sua sogra e que a situação expunha sua maldade.
Com o colapso do "ciclo de segurança" - isto é, a perda do vínculo libidinal fantasiado entre as participantes e seus Outros Significativos - essas mulheres foram deixadas à mercê de um vicioso P1 (Pai primitivo). Isso levou ao surgimento de ansiedades fóbicas. Rycroft (1995) classificou a ansiedade fóbica como provocada pela percepção da pessoa sobre a periculosidade de algum objeto externo. Com o colapso do ciclo de segurança, as participantes entraram no que eu chamo de "ciclo de depressão". A depressão, nesse contexto, relacionava-se com a sensação de ser perseguida por outros como resultado de a maldade interna da pessoa ter se tornado óbvia.
Os achados deste estudo confirmaram que o tempo entre o terceiro estressor da vida e o diagnóstico de câncer de mama foi de 2 a 3 anos para todas as entrevistadas e foi caracterizado por uma tendência ao isolamento. No ponto do terceiro estressor, o sentimento interno das mulheres era de fracasso (ver Tabela 2).
 
Tabela 2
Experiências subjetivas de estressores de vida
Estressor de vida 1. Estressor de vida 2. Estressor de vida 3. Estressor de vida 4. Estressor de vida
Tempo e incidente Final da infância /começo da adolescência (alguma forma de disrupção, separação, rejeição) Adolescência/idade adulta (angústia de longo prazo devido a uma situação difícil) Aproximadamente 10 anos após o primeiro evento estressor de vida (alguma forma de disrupção, separação, rejeição) 2-3 anos após o terceiro estressor de vida (diagnosticada com câncer de mama)
Experiência subjetiva Culpa a si mesma Rendição altruísta e aceitação Fracasso Punição
 
Conforme demonstrado, o diagnóstico de câncer de mama emerge como o quarto e último estressor de vida nas histórias de vida de todas participantes. O câncer de mama e suas consequências são experenciados pelas entrevistadas como punição que elas antecipavam desde o colapso do ciclo de segurança e começo do ciclo da depressão por causa dos seus fracassos percebidos baseados em suas experiências subjetivas do terceiro estressor de vida.
 
Foi impressionante como as participantes conseguiram lidar sozinhas com a evolução desse difícil processo. A escolha da solidão apareceu relacionada à experiência subjetiva comum de que o diagnóstico de câncer de mama era uma forma de punição. As participantes também sentiram que finalmente haviam sido diagnosticadas com uma maldade concreta, e não com a maldade que existia anteriormente apenas em seus mundos interiores. Além disso, como os tratamentos contra o câncer de mama afetam o corpo de maneiras que podem mudar significativamente a aparência física, as mulheres interpretaram essa realidade como falha definitiva em termos de seus esforços para esconder a maldade inerente; a partir de então, a maldade seria visível para os outros como conseqüência dos tratamentos necessários para a sobrevivência. Inicialmente, as mulheres tentaram lidar com esse evento final da vida de maneira semelhante à maneira como lidaram com seus sentimentos negativos ao longo da vida, ou seja, mantendo-o fora de sua consciência. Por exemplo, elas tendiam a não notar pelo maior tempo possível que tinham nódulos/tumores nos seios. E quando o fizeram, evitaram ir a um médico. Quando diagnosticadas com câncer de mama, elas não informaram seus entes queridos e, assim, negaram, o quanto puderam, o fato de ter uma doença com risco de vida. Essa foi uma manifestação de como o diagnóstico de câncer de mama representava aspectos de suas psiques que elas temiam, denegriam e rejeitavam da consciência. Um mecanismo de enfrentamento diferente - o que me refiro como "o ciclo da perseguição" - surgiu então.
O ciclo de perseguição é composto por um conjunto de comportamentos que contradizem os ditados pelo ciclo de segurança. No ciclo de segurança, as participantes acreditavam que a sobrevivência dependia de feedback positivo de outras pessoas importantes e se concentravam em manter bons relacionamentos, mesmo que tivessem sentimentos ou necessidades negativas que conflitassem com as dos outros. Ao entrar no ciclo de perseguição, as participantes anteciparam a intromissão e perseguição que outras pessoas fariam, em vez de receber feedback positivo. Embora continuassem em boas relações com as pessoas mais importantes de suas vidas, elas tendiam a se afastar dos relacionamentos. Preocupadas com sentimentos negativos sobre os outros, justificam o afastamento. Em tais situações, sentimentos negativos podem não ser autênticos, mas sim baseados na falta de comunicação ou na interpretação incorreta das intenções dos outros. Além disso, em virtude de estar fora do ciclo de segurança, os sentimentos negativos que a pessoa havia tentado manter por muito tempo fora de consciência começaram a irromper e a se sobrepor a situações não necessariamente pertinentes a elas. O ciclo de perseguição representa uma simbiose de segunda ordem invertida ou negativa (Schiffet aI., 1975). No sentido de que se opõe ao ciclo de segurança conforme descrito anteriormente, no ciclo de perseguição os P1- e A1- excessivamente ativos das participantes estavam envolvidos em relações simbióticas com o C1 de outros significativos.
O ciclo de perseguição é comparável ao mecanismo de transferência projetiva descrito por Hargaden e Sills (2002) e Moiso (1985).
Eles propuseram que projetar aspectos de cisão do P1 tende a uma organização narcísica ou borderline. Embora esse possa ser o caso, no contexto descrito aqui, a regressão às defesas primitivas ocorre como resultado de um evento traumático da vida. Assim, o diagnóstico de uma organização narcísica ou borderline na psique não deve ser generalizado. O diagnóstico de câncer de mama foi um evento importante da vida, no momento em que essas mulheres sentiram que suas defesas haviam sido arrancadas e que sua maldade fora exposta. Portanto, ocorreu regressão às defesas primitivas e a projeção de partes separadas de P1 foi o único mecanismo disponível para autodefesa.
 
As raízes dessa forma de defesa podem ser melhor demonstradas pela teoria da estrutura endopsíquica de Fairbairn (1952/1999). Ele sugeriu que a posição básica na psique é esquizóide causada pela dependência infantil. Ele acreditava que o curso natural do desenvolvimento infantil, que necessariamente envolve frustração, começando com a separação e perda de segurança no nascimento, leva inevitavelmente a uma base esquizóide na psique. Sua teoria baseia-se no entendimento de que a estrutura da personalidade consiste em uma parte reprimida no relacionamento com a mãe insatisfatória, que é tantalizadora na medida em que ela excita as necessidades libidinais, mas falha em satisfazê-las enquanto rejeita diretamente os avanços libidinais da criança de maneira persecutória. Apesar do uso das defesas primitivas da internalização e da repressão do objeto de amor não satisfatório, nenhuma repressão é perfeita. Assim, a psique precisa empregar medidas adicionais, como defesa moral e neuroses. A defesa moral, segundo Fairbairn, é a outra alternativa com a qual o trabalho de repressão do ego central é apoiado (Fairbairn, 1952/1999, p. 66). O ego ideal, que é a parte remanescente da mãe internalizada e insatisfatória após a divisão e a repressão dos aspectos excitantes e rejeitadores, passa a ser considerado pelo ego central como uma condição moral da bondade e funciona como uma "defesa moral". Fairbairn argumenta que, dessa maneira, o bebê alcança uma medida de bondade condicional que ele ou ela considera melhor do que ser incondicionalmente mau (p. 66). Berne (1972/1996, p. 104) argumentaria que é assim que o bebê desenvolve a Criança Adaptada.
 
Do ponto de vista da análise transacional relacional (Hargaden & Sills, 2002), os processos psicanalíticos descritos acima envolvem os aspectos rejeitados do eu juntamente com a mãe rejeitadadora internalizada como constituindo P1-.
O outro tantalizador/par do self desejante compreende P1+. No cenário terapêutico, quando o outro rejeitante/par do self rejeitante é catectizado pelo cliente, ocorre uma transferência projetiva negativa. Hargaden e Sills descreveram o dilema do cliente como um relacionamento transferencial como aquele entre sentir-se atacado ou oprimido pela subjetividade do terapeuta e sentir-se abandonado pela falta. Eles enfatizaram a importância da capacidade do psicoterapeuta de conter a subjetividade pessoal, enquanto mantem-se em sintonia com suas próprias necessidades e as do cliente.

O ciclo de perseguição, como acabamos de descrever, reflete o processo de transferência projetiva (Hargaden & Sills, 2002), mas fora do contexto terapêutico. Assim, lembra o momento da terapia em que ocorre uma relação transferencial. O diagnóstico com câncer de mama também representa um momento crucial na vida de uma mulher, caracterizado pela "intensa esperança do 'bom relacionamento', bem como por todos os medos da repetição das terríveis traições" (p. 59) que passou por sua vida.

Portanto, as mudanças que ocorrem nas defesas das mulheres como resultado do diagnóstico de câncer de mama podem realmente abrir a possibilidade de crescimento em direção à resiliência. Como um desenho longitudinal não foi utilizado no estudo descrito aqui, não há informações disponíveis sobre as mudanças que ocorreram nas atitudes dos participantes em relação ao ciclo de segurança e ao ciclo de perseguição. No entanto, com base em suas experiências ao longo de sua doença e recuperação, parece possível que elas pulem de ambos os ciclos e recuperem a capacidade de estabelecer relações mais autônomas (Berne, 1964) ou retornem ao ciclo de segurança quando alguma normalidade é estabelecida às vidas delas.
 
Com base nas entrevistas que fiz, sugiro que uma mulher com câncer de mama seja levada a "Ser perfeita" (Kahler with Capers, 1974, p. 32). Ela é uma executiva de alto nível, dona de casa dedicada, anfitriã maravilhosa, mãe mágica (Winnicott, 1941/1951), amiga leal e amante sempre atenta, que é cuidadosa com sua dieta e se exercita regularmente. Ela cuidou dos outros a vida toda. Ela é boa em lembrar aniversários e hábil em escolher presentes. Ela aguentou o marido furioso e desatento e sua família ingrata com um sorriso no rosto e sem muita queixa ou raiva. Sempre engenhosa, ela pode ter explodido uma ou duas vezes, mas essas explosões eram compreensíveis para todos.

Quando diagnosticada pela primeira vez com câncer de mama, ela se depara, pela primeira vez, com a possibilidade de não ser perfeita. O que ela pode fazer quando eleva tanto as expectativas de todos?
A melhor coisa, ela pensa, é lidar sozinha com isso. Ela não diz a ninguém que fará uma biópsia ou uma mamografia extra porque, afinal, ninguém sabe ainda se é câncer ou não, então por que preocupar os outros? Se possível, ela vai para a operação sozinha. Se for necessário levar alguém com ela, ela se certifica de que está com a melhor aparência possível e com a aparência mais forte de sempre. Ela não mostra nenhum sofrimento extra.
Quando se trata de complicações pós-operatórias, como dor, ela é a melhor paciente possível para seus médicos. Ela nunca reclama ou faz muitas perguntas; ela espera ser avisada. Se ela não é informada, ela não pergunta; ela lida com isso sozinha em sua cabeça. Ela nunca conta a ninguém o que ela realmente pensa, lida sozinha, preocupando-se com a depressão do filho há 2 anos, ou trabalhando demais, ou ficando devastada quando o marido a traiu há algum tempo. Ela guarda tudo pra si e secretamente se culpa por tudo. Ela acredita que é inerentemente má e teme que, finalmente, todos descubram quando virem ou ouvirem que ela tem câncer de mama.

No entanto, ela se consola com o pensamento de que ainda pode haver uma saída para tudo isso. Se ela não contar a ninguém e usar um rosto feliz, como de costume, e, talvez, se sair um pouco menos e colocar uma bela peruca durante a quimioterapia, ela ainda pode se safar. Ao fazê-lo, ela espera poder continuar "Sendo forte" e "Sendo perfeita" (Kahler with Capers, 1974, p. 32).
Filhos, pais, marido, amigos e seu trabalho ainda precisam ser atendidos de acordo com seu alto padrão de perfeição habitual, para que ela possa continuar a se sentir ao lado dos outros e não precisar enfrentar suas expressões de piedade ou intrusão verbal. Se eles comentam de forma inadequada, ela ainda os aceita bem e nunca mostra raiva. Como alternativa, ela pode parar de ter contato social com todos ao seu redor, para que eles não pensem que ela enlouqueceu, dizendo inesperadamente que não gosta do que eles estão dizendo. Para ela, a melhor maneira é ficar sozinha e não pedir apoio a ninguém.

Enquanto isso, ela deve lidar com a mama perdida ou desfigurada, ou com um implante de mama alienígena que machuca e a lembra a todo momento da ameaça interna que está enfrentando. Ela deve suportar náuseas; perda de cabelo, sobrancelhas e cílios; desbotamento da cor da pele; o cheiro de quimioterapia que escorre de sua pele; menopausa; fadiga; falta de libido; inchaço; e, é claro, seu companheiro constante: o medo de tudo isso voltar.
Este é o verdadeiro trauma de ser diagnosticado com câncer de mama.

Conclusões
As conclusões deste estudo qualitativo sobre as experiências subjetivas de vida de pacientes com câncer de mama sugerem que, ao contrário do que se pensa, o trauma de ser diagnosticado com câncer de mama pode envolver muito mais do que enfrentar o medo da morte. Também pode ser caracterizada pela vergonha desencadeada pelo medo de que a "maldade inerente" percebida pelos pacientes tenha sido exposta a outros. 

Características comuns e mudanças nas defesas psicológicas ao longo da vida das participantes do estudo descrito aqui emergiram de narrativas baseadas nas experiências subjetivas desse pequeno grupo de mulheres. As descobertas apontam para um modelo de processo e não para um modelo de traços característicos. Foi identificada uma sequência de estressores traumáticos da vida, cujo diagnóstico final é de câncer de mama, que pode desencadear uma mudança nas defesas psicológicas dos indivíduos.

Mudanças nas defesas psicológicas podem promover a possibilidade de crescimento. A conscientização da importância desse momento, além da óbvia intermediação dos cuidados médicos necessários, pode ser importante para os profissionais de saúde mental que desejam apoiar melhor as pacientes com câncer de mama e ajudá-las a transformar esse evento traumático em uma oportunidade para desenvolver resiliência.
 
*Elvin Aydin, Ph.D., é psicoterapeuta e analista transacional em consultório particular. Ela pode ser contatada no Sakayik SDk, 62/5, Nlsantasi, Istambul, Turquia; e-mail: Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo.. O estudo descrito neste artigo foi realizado para sua dissertação de doutorado. em estudos psicanalíticos na Universidade de Essex, na Inglaterra